Zorgdossiers en zorgplan

U beschikt over standaarddocumenten/formulieren die worden gebruikt om voor elke patiënt of cliënt een zorgdossier samen te stellen (digitaal of op papier).

Het zorgdossier

Dit bevat alle informatie die voor de zorgverlening belangrijk is. Het gaat daarbij om:

  • persoonsgegevens patiënt/cliënt;
  • zorgovereenkomst;
  • diagnose(s);
  • zorgplan;
  • naam en toestemming cliëntvertegenwoordiger voor uitvoering zorgplan (indien van toepassing);
  • verslag evaluatiegesprekken;
  • rapportage;
  • verslaglegging ten behoeve van de continuïteit van de dagelijkse zorg en uitvoering van het zorgplan;
  • naam behandelend (huis)arts en eventueel andere behandelaars;
  • eventuele vrijheidsbeperkingen;
  • actueel medicatieoverzicht, wanneer de instelling (een deel van) het medicatieproces overneemt;
  • Een, door de apotheker geleverd, actueel medicatieoverzicht met soort medicatie, dosering en tijdstippen van medicatieverstrekking, naam voorschrijvend arts en leverend apotheker;
  • uitvoeringsverzoeken indien er sprake is van voorbehouden handelingen;
  • in het dossier wordt ook aantekening gemaakt van de aard en toedracht van incidenten die merkbare gevolgen voor de cliënt hebben, het tijdstip waarop het incident heeft plaatsgevonden en de namen van de betrokkenen bij het incident.

Het zorgplan

Dit plan (ook wel behandelplan, leefplan, zorgbeschrijving, ondersteuningsplan of begeleidingsplan genoemd) is onderdeel van het zorgdossier. U maakt in overleg met de cliënt een zorgplan. Dit plan moet er binnen zes weken na de start van de zorgverlening zijn. Hierin komen in ieder geval de volgende onderwerpen aan bod:

  • Welke doelen worden met betrekking tot de zorgverlening gesteld, gebaseerd op de wensen, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt;
  • Op welke concrete wijze en binnen welke periode proberen de zorgaanbieder en de cliënt de gestelde doelen te bereiken;
  • Wie is er voor de verschillende onderdelen van de zorgverlening verantwoordelijk, op welke wijze er afstemming tussen meerdere zorgverleners plaatsvindt, en wie de cliënt op die afstemming kan aanspreken;
  • Hoe vaak, wanneer en onder welke omstandigheden wordt de zorgverlening en de doelen in samenspraak met de cliënt geëvalueerd en geactualiseerd. De uitkomsten moet opgenomen worden in het zorgplan.

Verder moet het duidelijk zijn dat de cliënt instemt met het zorgplan.